SUS cumpre parte da missão em 30 anos e próximo presidente vai enfrentar desafio do financiamento

Por Fernando de Assis

“A saúde é um direito de todos e um dever do Estado” não se trata de um mantra, clichê ou mera frase pintada em um cartaz de protesto, mas um trecho do artigo 196 da Constituição Federal do Brasil, em vigor desde 1988. A carta magna brasileira permitiu a criação do Sistema Único de Saúde, o SUS, e 30 anos depois é possível notar que o programa cumpriu parte de sua missão, mas vai apresentar desafios urgentes ao próximo presidente da República, a serem resolvidos a curto e médio prazo.

De acordo com a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), o SUS atende 75% dos brasileiros e a porta entrada do usuário acontece por meio da atenção básica ao cidadão. Dividida em uma série de iniciativas, a principal é a Estratégia de Saúde da Família (ESF) – criada em 1994 sob o nome de Programa de Saúde da Famíla (PSF) e expandida pela Portaria Nº 648, de 28 de março de 2006 –, que “visa à reorganização da atenção básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde”, nas palavras do Ministério da Saúde.

Na prática, é por meio dela que profissionais alcançam a população carente para fazer o trabalho de prevenção de doenças e o primeiro atendimento a enfermidades. A forma mais tradicional desse contato entre usuário e SUS se dá pelas Unidades Básicas de Saúde (UBSs), onde o cidadão tem acesso a consultas, medicação, coletas para exames laboratoriais, curativos, vacinas, radiografias odontológicas e outros procedimentos de atendimento primário.

Além da ESF, outras ações são colocados em prática pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). Equipes de Consultórios de Rua atendem pessoas em situação de rua; o Programa Melhor em Casa oferece atendimento domiciliar; o Programa Brasil Sorridente presta serviço de saúde bucal; o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) busca alternativas para melhorar as condições de saúde de suas comunidades; o Programa Nosso de Vacinação garante a imunização à população com vacinas produzidas no País.

Presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) e Professor da Unicamp, o Doutor Gastão Wagner acredita que esse atendimento primeiro é bem cumprido. “O SUS cuida com correção de pessoas com doenças crônicas, diabetes, hipertensos. A ESF teve um papel importante na redução da mortalidade infantil (crianças no primeiro ano de vida) e de menores de cinco anos, pela vacina e diagnósticos de tratamento rápido, como pneumonia e diarreia. Criou um programa nacional de tratamento e prevenção das DSTs, estendeu a cobertura de diagnóstico e tratamento de câncer e a cobertura de transplantes ”, exemplificou o especialista em Saúde Pública.

Se Wagner tem uma lista considerável de pontos positivos do SUS, não deixa de ter críticas. Melhorias precisam ser feitas no combate a epidemias e endemias – como a da dengue –,  a cobertura da atenção básica está apenas na casa dos 50% da população e filas longas de espera nas áreas hospitalar e de especialidade são notáveis – pautas recorrentes em noticiários matutinos de televisão.

Para o Dr. Wagner, o maior desafio do próximo presidente será garantir a sustentabilidade do SUS. “O financiamento é muito pequeno, inadequado e insuficiente. Ele é, mais ou menos, a metade do necessário”, opinou. De acordo com o Ministério da Saúde, “a execução do orçamento federal em Saúde previsto para 2018 é de R$ 131 bilhões, em acordo com o piso constitucional, garantindo 15% da receita corrente líquida do governo federal”.

O vilão do financiamento do SUS tem nome, afirmam Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Abrasco: emenda constitucional nº 95 (EC 95). Aprovada em 2016, ela criou um teto para os gastos públicos pelos próximos 20 anos, com possibilidade de revisão em dez – legislação que atinge o SUS em cheio.

A regra que vigorou de 2000 até 2015 era a da emenda constitucional nº 29 (EC 29), que protegia o orçamento federal do SUS em concordância com a variação nominal do PIB. Por outro lado, a EC 95 o faz apenas segundo a inflação, métrica que ignora a incorporação das taxas de crescimento da economia ao gasto na área e reduz a participação do investimento com Saúde no PIB.

Entre 2015 e 2016 vigorou a emenda constitucional nº 86 (EC 86), usada como base de comparação pelo Ministério da Saúde para advogar pela lei atual. “A EC 95 amplia o gasto mínimo para a Saúde. A EC 86 previu, em 2017, gasto mínimo com ações e serviços de Saúde de 13,7% da Receita Corrente Líquida da União e chegaria a 15% em 2020. Com o novo texto, esse percentual sobe para 15% já em 2017. Em 2017, sem a EC 95, o piso seria de R$ 105,3 bilhões e, com a aprovação dela, o piso e o gasto total subiram para R$ 115,3 bilhões. Além de aumentar o piso, a nova regra protegerá a Saúde de ter seu piso de gastos reduzido em momentos de contração da economia e de queda de receita”, argumentou a pasta por meio da assessoria de imprensa.

Nota técnica publicada em 2016 por dois pesquisadores do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), Fabiola Sulpino Vieira e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides, apresentou uma projeção do impacto da EC 95 sobre o gasto federal com Saúde entre 2003 e 2015, anos em que a EC 29 estava em vigor. Em favor da lei de 2016, a porcentagem do PIB só foi maior no primeiro ano da avaliação (veja abaixo):

   Divulgação/Ipea

Também foi feita uma projeção do impacto da EC 95 sobre o gasto federal com Saúde em comparação com a manutenção da regra da EC 86 (veja abaixo):

Divulgação/Ipea

“A EC 95 antecipou a aplicação mínima de 15% da Receita Corrente Líquida de 2020 para 2016 e 2017”, explica o pesquisador da Fiocruz e Doutor em Saúde Coletiva José Noronha. “Porém, a partir de 2018 (e até 2036), o piso ficará congelado nos níveis de 2017, ou seja, o valor correspondente a 15% da Receita Corrente Líquida da União de 2017 será o novo piso de 2018 a 2036, corrigido apenas pela variação anual da inflação. Isso quer dizer que de nada adiantará a receita crescer até 2036, porque nenhum centavo será alocado adicionalmente para financiar o SUS. Portanto, a regra de cálculo do piso retira recursos”, garante

Embora o Ministério da Saúde afirme que a EC 95 é uma necessidade para o momento político e econômico que o país vive, a justificativa não convence o Dr. Noronha. “Gastos com Saúde, Previdência, ou qualquer outro gasto do governo, deveriam ser orientados pelos seus impactos econômicos e sociais”, afirmou.

Apesar de elogiada, a PNAB também precisa de melhorias. A portaria 2.436, publicada em setembro de 2017, possibilita que o financiamento federal a outras modalidades de atenção básica, que tinha a ESF como foco dos repasses. A regra anterior permitia que o investimento obrigatório garantisse que os profissionais do programa construíssem vínculo nas unidades.  A carga horária dos médicos, por exemplo, passou a ser flexibilizada – em vez de 40 horas semanais obrigatórias, até três da mesma categoria podem ser contratados para cumprir a jornada.

“Nos últimos anos, houve a desregulamentação de políticas que deram certo — ocorreu isso com a de Saúde da Família. Eles liberaram para cada município fazer o que quiser. A mesma coisa em relação a saúde mental e AIDS. Como há uma restrição orçamentária, os municípios acabam não investindo nessas políticas, que são eficientes, mas há um custo. Aí abrem pronto-socorro em vez de investir na ESF”, lamenta o Dr. Wagner.

Em resposta, o Ministério da Saúde informa que diretrizes da portaria 2.488 ainda estão em vigor e que as novas regras não diminuem a efetividade nem a cobertura do SUS. “A equipe de atenção básica deve ser composta por, no mínimo, um médico generalista ou especialista em Saúde da Família ou médico de família e comunidade, um enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família, um auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo acrescentar a essa composição, como parte da equipe multiprofissional, os profissionais de saúde bucal: um cirurgião dentista generalista ou especialista em Saúde da Família, um auxiliar e/ou técnico em Saúde Bucal”, afirmou a pasta.

Profissionais da ESF, porém, reclamam de acúmulo de funções e da necessidade de cobrir as obrigações de colegas de férias ou ausentes por licença médica. “A revisão da PNAB revela tanto o abandono do princípio constitucional da universalidade do acesso ao cuidado, quanto da territorialização desse acesso”, garante o Dr. Noronha.  “A flexibilização da carga horária atende à disputa exercida pelo mercado em relação a profissionais especializados, sobretudo pela ausência de um plano de carreira consistente no SUS que permita não apenas uma remuneração satisfatória, como também a valorização da carga horária dedicada à pesquisa e ao ensino”, concluiu.

De acordo com o Dr. Wagner as soluções passam por reformular o modelo de financiamento e conseguir unificar a administração SUS, que ele afirma ser descentralizada em excesso.

“Falta uma definição clara de onde vão ser investidos os recursos e quais são as prioridades do SUS. Na Fiocruz a gente acha que deve ser na Atenção Básica e na qualificação e expansão da atenção hospitalar e de especialidades. Mas as regiões de saúde são diferentes umas das outras, por isso é preciso um diagnóstico por cada região. E conseguir ter um modelo de gestão que integre mais o SUS. O nome é ‘Sistema Único’, mas é muito fragmentado, entre municípios, Estados, União, administração direta, filantrópica etc. Também não há uma política de recursos humanos adequada, cada município faz o que quer, cada hospital tem uma forma de contratação e pagamento. Agora a terceirização ajuda a fragmentar o sistema e não dá continuidade aos profissionais. O SUS precisa de uma reforma para criar uma gestão específica da área da Saúde, uma vez que a administração pública é muito burocrática”, prega.

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